Rozmawiali z nami
Transplantacja to dar życia

Rozmowa z prof. dr. hab. nauk medycznych Ryszardem Grendą, Kierownikiem Kliniki Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie, specjalistą nefrologii, nefrologii dziecięcej, transplantologii klinicznej i pediatrii.

Profesor Grenda był wieloletnim przewodniczącym Rady Naukowej Instytutu PCZD, wiceprzewodniczącym Krajowej Rady Transplantacyjnej (KRT) i wieloletnim przewodniczącym Komisji Etyki KRT, jest autorem i współautorem ponad 340 recenzowanych artykułów naukowych oraz rozdziałów w ponad 40 podręcznikach i monografiach. Jest także współautorem i współredaktorem kolejnych wydań wielkiego podręcznika Pediatrii. Doświadczenie jego kliniki to ponad 1100 transplantacji nerki u dzieci.

Panie Profesorze, niezwykle istotnym elementem ratowania zdrowia i życia tysięcy pacjentów są transplantacje, którym m.in. zajmuje się Pan w swojej pracy medycznej i naukowej. Prowadzone akcje edukacyjno – informacyjne nie przekonują wszystkich o ważności transplantacji. Czym Pan, przekonałby tych, którzy jeszcze w siłę transplantacji nie uwierzyli?

Transplantacja nerki jest optymalną, najlepszą z możliwych procedurą tzw. leczenia nerkozastępczego. Zamiast niej jest niekończąca się dializoterapia, która przy jej nadmiernym przedłużaniu powoduje ciężkie powikłania albo śmierć. Pacjenci po transplantacji nerki żyją o wiele lat dłużej, niż podobni im (wiekiem i problemami medycznymi) chorzy przewlekle dializowani. Transplantacja jest więc procedurą ratującą i przedłużającą życie. Jeszcze bardziej wyraźnie widać to z perspektywy transplantacji serca lub wątroby, gdzie procedury „pomostowe”, takie jak „sztuczne komory” lub dializa albuminowa mają bardzo ograniczoną w czasie ( w porównaniu z dializoterapią) efektywność podtrzymywania życia. To nie same transplantacje budzą kontrowersje, co pobieranie narządów. Są dwa ich źródła: - żywy, zdrowy, dorosły dawca (nerki lub fragmentu wątroby); lub – dawca zmarły (w każdym wieku; można wtedy pozyskać wszystkie narządy unaczynione). Procedury towarzyszące kwalifikacji i pobieraniu narządów są jawne, logiczne i opierają się na ściśle określonych zasadach medycznych i etycznych. Z etycznego i emocjonalnego punktu widzenia są na tyle bezpośrednio ukierunkowane na dobro innego człowieka, że transplantologia, jako dziedzina współczesnej medycyny i oddawanie narządów w tym celu zostały jednoznacznie wsparte przez taki autorytet jak papież Jan Paweł II, m.in. w komunikacie z okazji światowego kongresu transplantacyjnego w Rzymie w 2000 r., na którym papież był osobiście i tam przemawiał do tysięcy uczestników. Transplantacja to dar życia. Znane jest motto: ” nie zabieraj narządów do nieba – potrzebujemy ich tu i teraz”. Kto nie chce tego uznać – powinien to przemyśleć. Kiedyś takiego leczenia może wymagać bliska nam osoba lub my sami.

Panie Profesorze, specjalizuje się Pan w nefrologii dziecięcej. Jak dużym problemem są schorzenia nerek u dzieci? Jak są ich najczęściej występujące przyczyny?

Schorzenia nerek u dzieci to duża i zróżnicowana grupa problemów medycznych, ujawniających się w różnym wieku pacjenta. Najwcześniej – bo już w okresie życia płodowego i zaraz po urodzeniu ujawniają się wrodzone wady nerek i układu moczowego, które w literaturze mają angielski akronim CAKUT (Congenital Anomalies of Kidney and Urinary Tract) oraz genetycznie uwarunkowane zespoły nerczycowe, przebiegające z ogromnym białkomoczem i jego skutkami. W zależności od nasilenia problemu – mogą to być stany zagrożenia życia, wymagające pilnych i drastycznych interwencji medycznych zaraz po urodzeniu, takich jak usunięcie nerki lub obu nerek i dializoterapia oraz sztuczna wentylacja, albo poważne zaburzenia homeostazy, często nie pozwalające na opuszczenie szpitala przez wiele miesięcy. Trzeba podkreślić trudności skutecznego prowadzenia intensywnej terapii (w tym dializoterapii) u dzieci młodszych. Dializowanie noworodka o masie np. 2.5 kg to zupełnie inna technologia (z punktu widzenia stopnia trudności), w porównaniu do takiej procedury u dziecka o masie > 30 kg.

Odrębnym zagadnieniem jest niedojrzałość nerek wskutek wcześniactwa z towarzyszącą bardzo niską masą ciała przy urodzeniu. Im wcześniej (przed fizjologicznym terminem) dziecko przyjdzie na świat (z proporcjonalnie bardzo niską masą ciała), tym większy będzie niedobór aktywnej masy czynnego miąższu nerek (liczba tzw. nefronów). Ma to dwie implikacje, doraźną i odległą. Doraźna – to podwyższone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek w okresie noworodkowym, niekiedy wymagającego dializoterapii, a odległa to odłożone w czasie (na lata) późne konsekwencje, takie jak otyłość brzuszna, nadciśnienie tętnicze i wtórne przewlekłe uszkodzenie nerek. To drugie zagadnienie bywa nazywane „programowaniem” epigenetycznym, to znaczy wywołanym szkodliwymi czynnikami z okresu ciąży, wadliwym działaniem określonych genów u dziecka, wpływających na metabolizm ustroju i regulację ciśnienia tętniczego.

Oczywiście – także w późniejszym wieku dziecka bez takich obciążeń, może dochodzić do rozwoju innych schorzeń nerek i układu moczowego, na podłożu zakażeń, zaburzeń immunologicznych lub schorzeń onkologicznych. Można powiedzieć, że każdy wiek ma „swoje” typowe (to znaczy ujawniające się wtedy częściej) schorzenia.

Wachlarz możliwości współczesnej terapii chorób nerek rozwija się wraz z kolejnymi zdobyczami medycyny. Powiedzmy parę słów o immunoterapii i terapii pozaustrojowej. Czym są, na czym polegają?

Immunoterapia to stosowanie leków, których „punktem uchwytu” jest układ immunologiczny, odpowiedzialny (wskutek swoistej dysfunkcji) za mechanizm uszkodzenia nerek. Istnieje rozległa paleta takich leków. Dzielą się na leki syntetyczne, stosowane doustnie przez wiele miesięcy lub lat, oraz leki biologiczne, stosowane dożylnie, zazwyczaj krótko (kilka dni z rzędu lub dawka co kilka tygodni), ale wywierające często długotrwały efekt. Leki immunosupresyjne można także podzielić na selektywne (tylko jeden punkt uchwytu, np. określony receptor na limfocycie) i nieselektywne (działają na wiele różnych komórek naraz). Zależnie od mechanizmu konkretnej choroby selektywność lub nieselektywność są zaletą lub wadą. Częściowo z tego powodu leki bywają łączone w schematy/protokoły postępowania lub są podawane sekwencyjnie, jedne po drugich. Część z nich znana jest od wielu lat (jak steroidy, azatiopryna lub cyklofosfamid), inne (takie jak cyklosporyna, takrolimus, syrolimus lub mykofenolan mofetylu) pojawiły się 2-3 dekady temu, natomiast największy „ruch” jest domeną leków biologicznych, bowiem nieustanny postęp wiedzy wskazuje nowe cele (punkty uchwytu), przeciwko którym można zastosować selektywny biologiczny lek. Przykładem jest choroba zwana atypowym zespołem hemolityczno-mocznicowym, czyli genetycznie uwarunkowana mikroangiopatia zakrzepowa z zajęciem nerek ( i innych narządów), która w przeszłości była często przyczyną schyłkowej niewydolności nerek u dzieci. Od niedawna mamy do dyspozycji skuteczny biologiczny lek, monoklonalne przeciwciało przeciwko fragmentowi układu dopełniacza (ekulizumab), którego podawanie zatrzymuje niemal natychmiast mechanizm choroby, chroni przed ciężkimi powikłaniami i pozwala uniknąć transplantacji nerki.

Terapia pozaustrojowa to grupa metod, których wspólną cechą jest technika wyprowadzenia krwi „na zewnątrz ustroju” (do maszyny), przepuszczenia jej przez odpowiedni filtr lub kolumnę i zwrócenia do krążenia. Zabiegi takie mają wiele odmian. Należą do nich hemodializa, hemodiafiltracja, plazmafereza, LDL-afereza, dializa albuminowa, immunoadsorbcja i ich szczegółowe podtypy. Często są wykonywane w oddziałach intensywnej terapii oraz w oddziałach nefrologii. Są uzupełnieniem złożonego procesu leczenia chorób nerek, a niekiedy - jego podstawowym elementem, jak w przypadkach szybkiego usuwania trucizn.

Panie Profesorze, gdybyśmy mogli podsumować, a jednocześnie uczulić naszych czytelników na problemy związane z prawidłowym funkcjonowaniem nerek oraz ich dysfunkcjami. Jak ważna jest prawidłowa praca nerek dla naszego organizmu i jak dbać o nie przez całe życie?

Nerki to jeden z kluczowych dla życia narządów, regulujący wiele mechanizmów funkcjonowania naszego organizmu. Narządy naszego ciała komunikują się między sobą ( w zagranicznej literaturze medycznej jest znane angielskie określenie: „organ cross-talk”) , więc dysfunkcja jednego, jak w grze w domino, powoduje z czasem zaburzenia czynności kolejnych. Naszym zadaniem, jako ludzi medycyny, jest uświadamianie tego innym osobom oraz zwracanie uwagi na każdym etapie życia pacjentów, którzy do nas trafią, że procesy wiodące do zaburzeń i trwałego uszkodzenia czynności nerek to nie tylko „niezawinione” (przez pacjenta) nagłe zdarzenia i choroby, ale także - możliwe do zidentyfikowania, zapobiegania lub korygowania procesy oparte na niezdrowym trybie życia. Naszym zadaniem jest monitorowanie funkcjonowania dzieci z grup podwyższonego ryzyka oraz nakłanianie ich oraz ich opiekunów do unikania dodatkowych zagrożeń. które mogą przyśpieszyć przewlekłe uszkodzenie nerek Trzeba pamiętać o tzw. transpokoleniowym przekazywaniu niekorzystnych cech wywołanych zmianami epigenetycznymi. Paląca tytoń lub pijąca alkohol kobieta w ciąży uszkodzi nie tylko pewne fizjologiczne procesy w ustroju własnym oraz swojego dziecka, ale ta „szkoda” zostanie zakodowana i może być przekazana w kolejnym pokoleniu. Odpowiadamy za siebie, nasze dzieci i wnuki. Jesteśmy to winni trzem pokoleniom.